Утверждаю
Министр
здравоохранения
Красноярского края
В.Н.ЯНИН
23 сентября 2010 года
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФАРКТЕ
МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ДЛЯ ВРАЧА
(ФЕЛЬДШЕРА) БРИГАДЫ "СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. У больного с болью в грудной клетке, подозрительной на инфаркт миокарда, при осмотре заполнить карту
(приложение 1), которая после госпитализации остается в стационаре и вклеивается в историю болезни доставленного больного.
2. Записать электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях.
3. Фельдшеры и врачи общепрофильных бригад связываются с закрепленным дистанционным консультативным центром, расположенным на базе сосудистого центра, и направляют ЭКГ больного для дистанционного консультирования (в соответствии с отдельным порядком). Решение о проведении тромболитической терапии принимается на основе рекомендаций кардиолога дистанционного консультативного центра.
4. Врачи специализированных кардиологических бригад проводят тромболизис при наличии у больного боли в грудной клетке, типичной для острой ишемии миокарда, длительностью до 6 ч (до 18 ч при кардиогенном шоке), а также изменений ЭКГ в виде: недавно или предположительно недавно появившегося подъема сегмента ST на 0,2 мВ и более (у мужчин) и на 0,15 мВ и более у женщин в V2 - V3 отведениях или на 0,1 мВ и более в других отведениях или блокады левой ножки пучка Гиса (при отсутствии уверенности в недавнем возникновении блокады левой ножки пучка Гиса тромболизис проводится только при положительном экспресс-тесте "КардиоБСЖК").
5. Тромболизис не должен проводиться при наличии хотя бы одного положительного ответа в разделе абсолютных противопоказаний или если с момента начала боли прошло более 2 часов и существует хотя бы один положительный ответ в разделе относительных противопоказаний в соответствии с приложением 1.
6. Методика
проведения тромболитической терапии различна и зависит от применяемого препарата (приложение 2).
7. Обязательным также остается назначение на догоспитальном этапе:
- аспирина в нагрузочной дозе 250 мг внутрь (разжевать),
- прямых антикоагулянтов (кроме случаев использования стрептокиназы),
- наркотических анальгетиков (при наличии болевого синдрома),
- нитратов (при левожелудочковой недостаточности или сохраняющемся болевом синдроме),
- бета-блокаторов внутривенно (при тахикардии, сохранении болей или гипертонии),
- дефибрилляции у больных с фибрилляцией желудочков или полиморфной желудочковой тахикардией.
8. При невозможности транспортировки больного в ближайший сосудистый центр в течение 90 минут больной госпитализируется в ближайшую больницу, имеющую в своем составе палату интенсивной терапии или реанимационное отделение.
9. После использования ампулы/флаконы доставляются ответственному лицу на станцию скорой медицинской помощи, где проводится заполнение журнала
учета догоспитальной тромболитической терапии (приложение 3).
10. Заполненная анкета по противопоказаниям остается в стационаре и вклеивается в историю болезни доставленного больного.
Приложение 1
Карта пациента с болью в грудной клетке
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ № │ Параметр │ │
│п/п│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│1 │Дата и время начала боли │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┬───────┤
│2 │Продолжительность боли более 20 минут │ДА ┌─┐│НЕТ ┌─┐│
│ │ │ └─┘│ └─┘│
├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│3 │Проходит на фоне лечения нитратами │ДА ┌─┐│НЕТ ┌─┐│
│ │ │ └─┘│ └─┘│
├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
1. Стрептокиназа 750000 ME внутривенно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5 минут.
2. Тенектеплаза (метализе) вводится в дозе в соответствии с массой тела пациента. Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5 - 10 секунд.
┌────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────┐
│ Масса тела пациента (кг) │Тенектеплаза (мг) │ Объем приготовленного │
│ │ │ раствора (мл) │
├────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│< 60 │30 │6 │
├────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│60 - 70 │35 │7 │
├────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│70 - 80 │40 │8 │
├────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│80 - 90 │45 │9 │
├────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│> 90 │50 │10 │
└────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────┘
3. Актилизе (альтеплаза) 15 мг внутривенно струйно, затем 50 мг в виде внутривенной инфузии в небольшом объеме 0,9% раствора натрия хлорида в течение первых 30 мин., с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин. до достижения максимальной дозы 100 мг (при массе тела менее 65 кг вводится доза 1,5 мг/кг массы тела).
При наличии в анамнезе указаний на применение стрептокиназы, данных об инфекционном заболевании, вызванном бета-гемолитическим стрептококком, выявлении систолического АД менее 90 мм рт. ст. в качестве препарата выбора следует применять тенектеплазу (альтеплазу). В остальных случаях предпочтительным остается применение стрептокиназы.
При введении стрептокиназы часто развивается гипотония, продолжительностью, как правило, не более 15 - 20 мин. При выраженной артериальной гипотонии следует быстро ввести 200 - 400 мл физиологического раствора внутривенно (при отсутствии влажных хрипов в легких, набухания вен шеи). В редких случаях может потребоваться введение преднизолона или инотропных препаратов. Тромболитики не совместимы с введением декстранов (полиглюкин, реополиглюкин и др.)
Приложение 3
Образец журнала для учета догоспитальной
тромболитической терапии при инфаркте миокарда
┌────────┬───────┬────────┬────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┐
│ ФИО │Возраст│Домашний│ Время от │ Исход │ Какой │ Подпись │ Подпись │
│больного│ │ адрес │ появления │ (смерть/ │ тромболитик │ врача, │ответственного│
│ │ │ │ боли до │осложнения)│использовался│проводившего│ врача СМП │
│ │ │ │ введения │ │ (Стр./Мет.) │ тромболизис│ │
│ │ │ │тромболитика│ │ │ │ │
│ │ │ │ (в часах) │ │ │ │ │
├────────┼───────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└────────┴───────┴────────┴────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┘
Заместитель
министра здравоохранения
Красноярского края
Б.М.НЕМИК
