СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 29 апреля 2010 г. № 108
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
В соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с учетом рекомендаций "Об обеспечении информированности населения о правах при получении медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 № 98, приказываю:
1. Утвердить Положение
о страховых представителях в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - Положение) согласно приложению.
2. Страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, организовать работу страховых представителей в медицинских организациях согласно Положению
.
3. Руководителям обособленных подразделений:
3.1. В случае возникновения разногласий по вопросам деятельности страховых представителей между страховой медицинской организацией и медицинской организацией на подведомственной территории обеспечить своевременное информирование исполнительной дирекции и оказать содействие в разрешении спорных вопросов.
3.2. Обеспечить контроль за своевременным предоставлением страховыми медицинскими организациями информации о медицинских организациях на подведомственной территории, в которых работают страховые представители, о графике работы страховых представителей в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) для размещения актуальной информации на официальном сайте СКФОМС в сети Интернет.
4. Начальнику общего отдела Ушаневой Е.П. ознакомить заинтересованных лиц и довести настоящий приказ до сведения руководителей страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края.
5. Настоящий приказ вступает в силу с момента его подписания.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Булгакову Т.Я.
Исполнительный директор
А.Ф.ЛАВРИНЕНКО
Приложение
к приказу
СКФОМС
от 29 апреля 2010 г. № 108
ПОЛОЖЕНИЕ
О СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение о страховых представителях в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - Положение) определяет порядок деятельности представителей страховых медицинских организаций (далее - страховые представители) по осуществлению в медицинских организациях (далее - МО), работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Ставропольского края, мер по защите прав и законных интересов граждан, застрахованных по ОМС (далее - застрахованных граждан).
1.2. Настоящее Положение разработано на основании статьи 15 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", возлагающей на страховые медицинские организации (далее - СМО) обязанность защищать интересы застрахованных граждан, и в соответствии с рекомендациями "Об обеспечении информированности населения о правах при получении медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования", утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 № 98.
2. Основные понятия и терминология
2.1. Страховой представитель - это работник, состоящий в штате СМО, либо сотрудник, выполняющий работу по защите прав застрахованных на основании гражданско-правового договора со СМО, в форме консультирования застрахованных граждан и содействия в оперативном решении вопросов получения ими бесплатной доступной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, в части медицинской помощи, финансируемой из средств ОМС (далее - Территориальная программа).
2.2. Консультирование - это устные разъяснения и рекомендации по вопросам получения бесплатной доступной медицинской помощи, основанные на законах и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, Ставропольского края, договорных обязательствах субъектов системы ОМС Ставропольского края; предоставление информации о порядке работы СМО, об обеспечении страховыми медицинскими полисами ОМС граждан (без их оформления и выдачи), по иным вопросам функционирования системы ОМС.
2.3. Оперативное решение вопросов получения бесплатной доступной медицинской помощи в системе ОМС - это решение текущих вопросов, связанных с получением застрахованными гражданами бесплатной доступной медицинской помощи в рамках Территориальной программы, экстренное реагирование на возникшую ситуацию, связанное с необходимостью восстановления или защиты нарушенных прав, свобод или законных интересов застрахованных граждан, за исключением ситуаций, требующих проведения контроля объема и качества медицинской помощи.
2.4. Должностное лицо МО - лицо, постоянно или временно осуществляющее функции представителя МО, либо по специальному полномочию или доверенности выполняющее организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в МО.
3. Организация работы страховых представителей
в медицинских организациях
3.1. Страховым представителем может являться только лицо, прошедшее подготовку по вопросам защиты прав застрахованных граждан, организации ОМС.
Работник (сотрудник) МО не может осуществлять функции страхового представителя по месту осуществления им медицинской деятельности.
Полномочия страхового представителя подтверждаются служебным удостоверением, выданным СМО.
3.2. МО обеспечивает необходимые условия для организации рабочего места и работы страхового представителя, размещения информации о правах застрахованных граждан, Территориальной программе, перечне медикаментов, предоставляемых бесплатно в рамках Территориальной программы, работе подразделений СМО по защите прав застрахованных граждан и другой подобной информации в местах, наиболее доступных для ознакомления с ней пациентов.
3.3. Вопросы организации рабочего места страхового представителя, а также взаимоотношения страховых представителей и должностных лиц МО регулируются в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию) (далее - договор).
3.4. СМО организует рабочее место для страхового представителя в МО и обеспечивает его оснащение.
3.5. СМО осуществляют взаимодействие между собой и МО в целях обеспечения защиты прав граждан, оптимизации деятельности страховых представителей. При работе в МО страховых представителей нескольких СМО СМО согласовывают графики работы страховых представителей. В случае возникновения разногласий по данным вопросам стороны обращаются в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС). СКФОМС обязан принять меры к разрешению возникших разногласий.
3.6. СМО, заключившие с МО договоры и не имеющие страхового представителя в данной МО, предоставляют страховому представителю другого страховщика соответствующую информацию о своей деятельности, необходимую для защиты прав застрахованных ими граждан, и обеспечивают возможность взаимодействия с их подразделениями для решения возникающих вопросов по защите прав граждан.
3.7. Время работы страхового представителя в МО устанавливается графиком приема, утвержденным руководителем СМО.
3.8. СМО доводят информацию о МО, в которых работают страховые представители, о графике работы страховых представителей в СКФОМС для размещения актуальной информации на официальном сайте СКФОМС в сети Интернет.
3.9. Координацию деятельности СМО в части работы страховых представителей обеспечивает СКФОМС. Разработку информационных материалов и обеспечение ими страховых представителей обеспечивают СМО.
4. Основные направления деятельности страховых
представителей по защите прав и интересов
застрахованных граждан
4.1. Защита прав застрахованных граждан на получение бесплатной доступной медицинской помощи в системе ОМС.
4.2. Создание условий к повышению удовлетворенности застрахованных граждан медицинскими услугами.
4.3. Установление факторов, способствующих возникновению нарушений прав застрахованных граждан, принятие мер по устранению выявленных нарушений.
4.4. Контроль за устранением МО выявленных нарушений прав застрахованных граждан на получение качественной, бесплатной, доступной медицинской помощи в системе ОМС.
5. Функции страхового представителя по защите прав
и законных интересов застрахованных граждан
5.1. При обращении застрахованного гражданина страховой представитель:
5.1.1. Консультирует застрахованных граждан по вопросам реализации их прав либо прав других лиц, законными представителями которых они являются, на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.
5.1.2. Осуществляет рассмотрение устных обращений застрахованных граждан либо законных представителей застрахованных граждан в ситуациях, требующих оперативного решения вопросов получения бесплатной доступной медицинской помощи в системе ОМС.
5.1.3. При невозможности оперативного решения вопросов получения бесплатной доступной медицинской помощи в системе ОМС страховой представитель оказывает содействие в составлении письменного обращения. Письменное обращение застрахованного гражданина страховой представитель передает в СМО, застраховавшую гражданина, не позднее чем в семидневный срок для рассмотрения в соответствии с действующим законодательством.
5.2. Осуществляет контроль получения застрахованными гражданами бесплатной медицинской помощи в соответствии с объемами и видами помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы, в соответствии с условиями договора, за исключением случаев, требующих проведения контроля объема и качества медицинской помощи.
5.3. Изучает удовлетворенность застрахованных граждан при получении медицинской помощи в системе ОМС путем проведения анкетирования.
5.4. Доводит до сведения застрахованных граждан информационные материалы по защите прав застрахованных граждан в системе ОМС, контролирует размещение информационных материалов в МО и их доступность.
5.5. Обобщает данные по результатам рассмотрения обращений застрахованных граждан.
5.6. Вносит в адрес руководителя СМО и МО предложения и рекомендации по улучшению организации работы, совершенствованию механизмов защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС.
6. Права и обязанности страхового представителя
6.1. Страховой представитель обязан:
- действовать в интересах застрахованных граждан вне зависимости от их страховой принадлежности к страховому портфелю определенной СМО;
- консультировать застрахованных граждан по вопросам реализации их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС либо прав других лиц, законными представителями которых они являются, в том числе непосредственно в структурных подразделениях МО;
- осуществлять прием и учет устных и письменных обращений застрахованных граждан;
- обеспечивать застрахованных граждан, получающих в МО медицинскую помощь в системе ОМС, информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в МО, работающих в системе ОМС на территории Ставропольского края, по вопросам деятельности страховых представителей;
- не допускать в процессе своей работы разглашения сведений, составляющих врачебную тайну или иную охраняемую законом тайну, и ставших ему известными при осуществлении деятельности страхового представителя, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации;
- формировать и предоставлять в установленном порядке отчетность о своей деятельности.
6.2. Страховой представитель имеет право:
- обращаться к должностным лицам МО за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования застрахованных граждан и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной доступной медицинской помощи;
- вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности страховых представителей в МО.
6.3. Действия и меры, предпринимаемые страховым представителем, должны соответствовать действующему законодательству Российской Федерации, не должны противоречить медицинской этике и деонтологии.
Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.
8. Порядок ведения учетно-отчетной документации
8.1. Все обращения застрахованных граждан или законных представителей застрахованных граждан к страховому представителю подлежат обязательной регистрации в соответствующих журналах в установленном порядке с учетом рекомендаций ФОМС, СКФОМС.
8.2. Журнал регистрации письменных обращений граждан и журнал регистрации устных обращений граждан должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью. Журналы должны содержать следующие разделы:
- дата обращения;
- фамилия, имя, отчество, дата рождения обратившегося;
- адрес регистрации и фактического проживания;
- наименование СМО, застраховавшей по ОМС;
- тематика обращения;
- фамилия, имя, отчество страхового представителя;
- результат рассмотрения обращения;
- проведенные мероприятия.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
8.4. Порядок предоставления отчетности страховым представителем, ее формы и сроки предоставления утверждаются руководителем СМО с учетом рекомендаций ФОМС, СКФОМС.
9. Порядок обжалования гражданами действий
страховых представителей
9.1. Действия страхового представителя могут быть обжалованы в СМО, направившую страхового представителя в МО, в СКФОМС и в ином установленном порядке.
