МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 29 апреля 2011 г. № 91
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ
ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
В соответствии с Федеральным законом
от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами
обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, постановлением Правительства Московской области от 19.04.2011 № 325/15 об утверждении Программы модернизации здравоохранения Московской области и в целях осуществления оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, приказываю:
1. Утвердить Порядок
оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 01.05.2011.
3. Приказы МОФОМС от 31.12.2010 № 306
"О временном порядке оплаты медицинской помощи в 2011 году" и от 18.02.2011 № 25 "О внесении изменений во Временный порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, утвержденный приказом МОФОМС от 31.12.2010 № 306" считать утратившими силу с даты вступления в действие настоящего приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
Г.А. Антонова
Приложение
к приказу МОФОМС
от 29 апреля 2011 г. № 91
ПОРЯДОК
ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС (далее - Порядок оплаты), разработан в соответствии с Федеральным законом
от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами
обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Типовым договором
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н, Типовым договором
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1185н, действующим Генеральным тарифным соглашением
по реализации Московской областной программы ОМС и регламентирует взаимодействие между участниками <1>
обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по Московской областной программе ОМС (далее - Программа ОМС).
--------------------------------
<1> Согласно п. 2 статьи 9
Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ООМП) между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, медицинская организация предоставляет страховой медицинской организации в установленные Договором ООМП сроки реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи.
2. В настоящем Порядке оплаты используются следующие термины и определения:
2.1. Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом
от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом
"О беженцах" <2>
.
--------------------------------
<2> Статья 10
Закона.
2.1.1. Физическое лицо, проживающее (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса или временного свидетельства в период обращения в медицинскую организацию, в рамках настоящего Порядка оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор СМО.
2.2. "Прикрепленные" граждане - застрахованные лица, обслуживаемые в конкретной медицинской организации Московской области по месту жительства или работы на основании именных списков, сформированных в медицинских организациях в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок прикрепления граждан к медицинским организациям.
2.3. Полис обязательного медицинского страхования <3>
(далее - полис ОМС) - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
--------------------------------
<3> Статья 45
Закона.
2.3.1. Временное свидетельство <4>
- свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и удостоверяющее право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
--------------------------------
смо
ОВК - относительный весовой коэффициент для СМО и категории
смо
населения;
КП - общее количество пациентов из РНВ для конкретного
общ
муниципального образования по соответствующей категории населения.
Округление при расчете КП производится в меньшую сторону (число
смо
преобразуется в целое). Разность между КП и суммой округленных КП
общ смо
прибавляется к наибольшему КП .
смо
7. В случае если СМО , представленная в муниципальном образовании
1
проживания, не имеет Договора ООМП с Медицинской организацией, оказавшей
медицинскую помощь, КП этой СМО прибавляется к КП другой СМО ,
смо 1 смо 1
имеющей наибольшее количество застрахованных лиц в данном муниципальном
образовании для этой категории населения.
8. В случае если ни одна из СМО , представленных в муниципальном
1
образовании проживания, не имеет Договора ООМП с МО, оказавшей помощь, то
жители данного муниципального образования должны быть добавлены для
распределения к жителям муниципального образования, на территории которого
расположена МО.
9. После подсчета КП пациенты из упорядоченного согласно п/п 4 РНВ
смо
распределяются по СМО для каждого муниципального образования проживания и
категории населения следующим образом:
- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = 1 до i =
КП направляются на оплату в СМО1 (СМО с наибольшим ОВК);
смо1
- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КП + 1
смо1
до i = КП + КП направляются на оплату в СМО2 (СМО со вторым по
смо1 смо2
величине ОВК);
- пациенты с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КП +
смо1
КП + 1 до i = КП + КП + КП направляются на оплату в СМО3
смо2 смо1 смо2 смо3
(СМО с третьим по величине ОВК) и т.д.
10. Застрахованные, не осуществившие выбор СМО и проживающие за пределами Московской области, включаются для оплаты в счет-фактуру "Б".
11. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, оказанная нескольким детям из одной семьи по документу, удостоверяющему личность одного из их законных представителей, должна направляться на оплату в одну и ту же СМО.
12. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, подлежащая оплате "подушевым" способом (ОВП), должна направляться на оплату в СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода. В случае оказания пациенту медицинской помощи с "подушевым" и "объемным" способами оплаты вся оказанная ему помощь должна направляться в одну и ту же СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода.
