МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 18 декабря 2009 г. № 59-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ
(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития
Омской области от 25.02.2010 № 16-п
, от 02.09.2010 № 46-п
,
от 27.06.2011 № 67-п
)
В соответствии с пунктами 5
, 9
, 16
, 17
Положения о порядке и условиях предоставления социального обслуживания на дому в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года № 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области", приказываю:
Утвердить формы:
1) заявления
о зачислении на социальное обслуживание на дому (приложение № 1);
2) акта
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому (приложение № 2);
3) договора
на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому (приложение № 3);
4) акта
оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому (приложение № 4).
Министр
А.В.Бесштанько
Приложение № 1
к приказу
Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 18 декабря 2009 г. № 59-п
Бюджетное учреждение Омской области
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на социальное обслуживание на дому
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
┌────────────────────────┬──────────────────┬──────────────┬──────────────┐
не предусмотренные государственным стандартом
социального обслуживания на дому
┌────┬────────────┬──────────────┬────────────────┬────────┐
│ № │Наименование│ Объем │ Стоимость │ Сумма │
│п/п │ социальных │ социальной │ социальной │ (руб.) │
│ │ услуг │ услуги │ услуги │ │
│ │ │ (в единицах │ за 1 единицу │ │
│ │ │ измерения) │ измерения │ │
│ │ │ │ (руб.) │ │
├────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────────────┴────────────────┼────────┤
│ВСЕГО │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Размер платы социальных услуг для гражданина, │ │
│принадлежащего к следующей категории (нужное │ │
│подчеркнуть): │ │
│- участник Великой Отечественной войны; │ │
│- инвалид Великой Отечественной войны; │ │
│- имеющий звание "Ветеран труда"; │ │
│- имеющий звание "Ветеран Омской области" │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴────────┘
Сумма недоплаты (переплаты) за _________ 20__ года составляет _____________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________ рублей.
(цифры прописью)
Размер платы (с учетом недоплаты, переплаты) составляет ___________________
___________________________________________________________________ рублей.
(цифры прописью)
--------------------------------
<*> Строки не заполняются при предоставлении социальных услуг на условиях полной оплаты в связи с наличием родственников, которые могут обеспечить гражданину помощь и уход
Исполнитель социальных услуг ___________________ _______________
(Ф.И.О. работника) (подпись)
Гражданин к объему и качеству оказанных Учреждением социальных услуг претензий не имеет.
Настоящим актом Стороны подтверждают надлежащее выполнение условий Договора.
Учреждение Гражданин
__________________________________ ______________________________
___________________/_____________/ __________________/__________/
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
_______________
