МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 19 апреля 2011 г. № 374-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВЫПИСКИ, НЕОБХОДИМОЙ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ЗА СЧЕТ
БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 31.12.2010 № 1248н "О порядке формирования и утверждения государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" приказываю:
1. Утвердить бланк выписки из медицинской документации для направления пациентов гинекологического профиля на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в федеральные учреждения здравоохранения (приложение № 1)
.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований Свердловской области, главным врачам ЦГБ, ЦРБ обеспечить направление в Министерство здравоохранения Свердловской области на комиссию по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи гинекологического профиля за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в федеральные лечебные учреждения с выпиской в печатной форме
, утвержденной данным Приказом.
3. Директору ГОУЗ "Медицинского информационно-аналитического центра" Ананьину Б.В. разослать форму
выписки из амбулаторной карты в электронном виде (приложение № 1) в лечебные учреждения, оказывающие гинекологическую помощь.
4. Контроль и ответственность за исполнение настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Татареву С.В.
Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
Приложение № 1
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 19 апреля 2011 г. № 374-п
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ____
______________________________________
(название лечебного учреждения)
Женская консультация N
Адрес учреждения: _________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Ф.И.О. пациентки __________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
Тел: ______________________________________________________________________
Направляется
в Министерство здравоохранения Свердловской области для решения вопроса об
оказании высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных
Мазок на флору - дата ______
┌───────────────────────────────┬────────┬─────────┬──────────────────┐
│ Показатель │ Уретра │Влагалище│Цервикальный канал│
├───────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────────────┤
│Лейкоциты, в поле зрения │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────────────┤
│Плоский эпителий, в поле зрения│ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────────────┤
│Гонококки нейс., в поле зрения │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────────────┤
│Трихомонады, в поле зрения │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────┼─────────┼──────────────────┤
│Флора │ │ │ │
└───────────────────────────────┴────────┴─────────┴──────────────────┘
Кольпоскопия: дата _______
Результат: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мазок на онкоцитологию: дата _______
Результат: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УЗИ органов малого таза: (на 5 - 7 дни цикла) дата ________
Результат _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЭКГ: дата _________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Флюорография: дата _________
Заключение:
Консультация терапевта: дата __________
Заключение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач _________________________________
Зав. женской консультацией ____________________ М.П.
