ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 8 июня 2011 г. № 433
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15.03.2007 № 100
В соответствии с Положением
о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства Кировской области от 09.12.2008 № 155/488, в целях организации медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства на территории Кировской области:
1. Внести изменение в пункт 3
приказа департамента здравоохранения Кировской области от 15.03.2007 № 100 "Об организации медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства на территории Кировской области", утвердив форму
информации о состоянии здоровья иностранного гражданина (лица без гражданства) в новой редакции
. Прилагается.
2. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области Е.Д. Утемову.
Глава
департамента здравоохранения
Кировской области
Д.А.МАТВЕЕВ
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
департамента здравоохранения
Кировской области
от 8 июня 2011 г. № 433
Кировская область
Муниципальное образование
"___________________________"
"___________________________"
наименование учреждения
Информация
о состоянии здоровья иностранного гражданина
(лица без гражданства)
от "___" _____________ 20__ г.
1. Выдана (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Удостоверение личности (паспорт (иной документ) N, выдан дата) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Документ, подтверждающий право иностранного гражданина на пребывание
(проживание) на территории РФ _____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Пол ____________________________________________________________________
6. Возраст, дата рождения _________________________________________________
7. Адрес места жительства (регистрация, фактическое проживание) ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Врачебное заключение о наличии или отсутствии заболевания, диагноз и код
по МКБ-10 _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего документ _______________________________________
(ФИО с расшифровкой должности)
М.П.
