МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 мая 2011 г. № 143
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА НА УЧАСТИЕ
В ПОДПРОГРАММЕ "ДОМ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ"
НА 2010 - 2015 ГОДЫ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ "СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ЖИЛИЩНОЙ СФЕРЕ"
НА 2010 - 2015 ГОДЫ
В целях реализации подпрограммы
"Дом для специалистов сельской местности" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Пензенской области от 10.12.2009 № 953-пП "Об утверждении долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы" (с последующими изменениями), руководствуясь пунктом 4.1.11
. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 № 160-пП (с последующими изменениями), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму
заявления гражданина на участие в подпрограмме
"Дом для специалистов сельской местности" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы.
2. Опубликовать настоящий приказ в газете "Пензенские губернские ведомости" и разместить на сайте Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы социальной поддержки граждан в жилищной сфере.
Заместитель Председателя
Правительства - Министр
здравоохранения и социального
развития Пензенской области
В.В.СТРЮЧКОВ
Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 11 мая 2011 г. № 143
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ГРАЖДАНИНА НА УЧАСТИЕ В ПОДПРОГРАММЕ
"ДОМ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ" НА 2010 - 2015
ГОДЫ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
"СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ЖИЛИЩНОЙ СФЕРЕ" НА 2010 - 2015 ГОДЫ
Лицевая сторона
Главе администрации
_______________________________ района
(наименование муниципального
района Пензенской области)
______________________________________
(Ф.И.О. главы администрации
муниципального района
Пензенской области)
Заявление
Прошу включить в состав участников муниципальной программы в _________
году, для участия в подпрограмме
"Дом для специалистов в сельской
местности" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской
области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской
области в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы мою семью в составе:
супруг: __________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: _________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
__________________________________________________________________________
проживает по адресу: _____________________________________________________
_________________________________________________ тел. ___________________
супруга: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: _________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
__________________________________________________________________________
проживает по адресу: _____________________________________________________
_________________________________________________ тел. ___________________
дети:
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт): ______________________________________
(серия, номер, кем, когда выдано)
__________________________________________________________________________
проживает по адресу: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И. О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт): ______________________________________
(серия, номер, кем, когда выдано)
__________________________________________________________________________
проживает по адресу: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Оборотная сторона
С условиями участия в подпрограмме
"Дом для специалистов в сельской
местности" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской
области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской
области в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы ознакомлен(ы) и обязуюсь
(обязуемся) их выполнять:
______________________________ ______________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
______________________________ ______________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
______________________________ ______________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Подтверждаю, что я (и моя супруга) выбрали проект жилого дома,
изготавливаемого поставщиком _____________________________________________
площадью ______________ кв. м, по цене ___________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заявление и прилагаемые документы приняты "__" _________ 20 __ г.
______________________________________ _________ _______________________
(должность лица, принявшего документы) (подпись) (расшифровка подписи)
Учетное дело принято Министерством здравоохранения и социального развития
Пензенской области "__" ________ 20 __ г.
_________________________________________ _________ _____________________
(должность лица, принявшего учетное дело) (подпись) (расшифровка подписи)
