ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 570
ТВЕРСКОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 317
ПРИКАЗ
от 31 декабря 2009 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ"
В соответствии с решением областной согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Тверской области от 24 декабря 2009 г. и в целях обеспечения тарифного регулирования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Тверской области приказываем:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2010 г. "Положение
о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС Тверской области" в соответствии с приложением № 1.
2. Признать утратившим силу совместный Приказ департамента здравоохранения Тверской области и Тверского ТФОМС № 104/31 от 12.03.2007 (с последующими изменениями и дополнениями).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя начальника департамента здравоохранения Тверской области Молокаева А.М. и заместителя исполнительного директора ТТФОМС по экономике и финансам Щеглову М.Р.
Начальник департамента здравоохранения
Тверской области
Г.В.БАРМОТИН
Исполнительный директор Тверского ТФОМС
И.П.ЧЕРНОНОШКИНА
Приложение № 1
к Приказу Департамента здравоохранения
Тверской области и ТТФОМС
от 31 декабря 2009 г. № 570/317
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках
территориальной программы ОМС Тверской области
1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС Тверской области (далее - Положение), разработано в соответствии Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1 (в редакции от 24.07.2009), Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной в установленном порядке, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001 № 12-03-14, Правилами
обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области, утвержденными в установленном порядке, Порядком организации проведения территориальными фондами ОМС межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам РФ вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 № 97, Территориальной программой
государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи (далее - ТПГГ), утвержденной в установленном порядке, Генеральным тарифным соглашением
по реализации Тверской территориальной программы ОМС (далее - ГТС), решениями областной согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Тверской области (далее - Тарифная комиссия) и другими нормативными правовыми актами, распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе ОМС.
2. Положение определяет систему оплаты медицинской помощи: условия, способы и порядок оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам учреждениями здравоохранения Тверской области, осуществляющими реализацию территориальной программы ОМС (далее - Программа ОМС).
3. Система оплаты медицинской помощи, устанавливаемая настоящим Положением, ориентирована на выполнение следующих задач:
- обеспечение сбалансированности финансовых средств, утвержденных законом о бюджете Тверского ТФОМС (далее - ТТФОМС) на очередной финансовый год, и объемов медицинской помощи по Программе ОМС;
- обеспечение реализации гарантий доступности бесплатной медицинской помощи застрахованным по ОМС на территории Тверской области, определенных Программой ОМС;
- обеспечение планирования затрат на медицинские услуги при максимально эффективном расходовании средств ОМС;
- стимулирование реструктуризации медицинской помощи путем развития ресурсосберегающих технологий, сокращение длительности пребывания больных в стационаре.
4. Настоящее Положение распространяется на учреждения здравоохранения, работающие в системе ОМС Тверской области, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности при применении "объемных" и "подушевых" способов оплаты.
5. В настоящем Положении используются следующие термины и определения:
5.1. "Медицинская помощь" - специальная деятельность, направленная на профилактику заболеваний, обследование здоровья, диагностику, лечение, уход и реабилитацию в связи с заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами, осуществляется медицинскими работниками с использованием профессиональных знаний, умений и навыков.
б) при стоимости медицинской помощи (Сф) меньше плановой стоимости (Сп), то Кс принимает значение равное "единице":
Если Сп > Сф, то Кс = 1 (оплата по факту)
22. Оплата медицинских услуг, оказанных в круглосуточном стационаре в травматологическом, ожоговом, инфекционном отделениях, а также для беременных и рожениц, патологии беременности и патологии новорожденных производится за фактически выполненные койко-дни с учетом нормативной средней длительности госпитализации по каждому случаю:
- по нормативной средней длительности - при условии, когда фактическая длительность по каждому случаю лечения 95% и более от нормативной средней длительности госпитализации профильного отделения круглосуточного стационара;
- по фактическому количеству койко-дней, проведенных больными, при условии, когда фактическая длительность лечения по каждому случаю менее 95% от нормативной средней длительности госпитализации профильного отделения круглосуточного стационара.
23. Фактическая длительность госпитализации (лечения) в круглосуточном стационаре определяется как разница между датой выписки и датой госпитализации (целое число).
Для случая начала и окончания (перевода в другое профильное отделение) лечения в течение одной календарной даты фактическая длительность определяется равной "единице".
В случае перевода больного из одного отделения в другое до момента окончания лечения в круглосуточном стационаре учреждения здравоохранения оплата медицинской помощи производится по стоимости каждого профильного отделения.
При нахождении пациента в круглосуточном стационаре менее суток оплата производится за 1 профильный койко-день.
24. Медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов (включая стационары на дому), оплачивается за фактически выполненный объем работ.
При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным медицинскую помощь в дневных стационарах учитывается установленный норматив средней длительности госпитализации. Оплата пролеченного больного производится:
- по нормативной средней длительности - при условии, когда фактическая длительность по каждому случаю лечения 95% и более от нормативной средней длительности госпитализации профильного отделения дневного стационара, за исключением случаев перевода в круглосуточный стационар;
- по фактическому количеству пациенто-дней, проведенных больными, при условии, когда фактическая длительность лечения по каждому случаю менее 95% от нормативной средней длительности госпитализации профильного отделения дневного стационара.
Фактическая длительность госпитализации (лечения) в дневном стационаре соответствует количеству календарных дней пребывания в дневном стационаре.
25. При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным по ОМС медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинической службе и стоматологии применяется следующий вариант расчета:
- если Сф меньше или равно Сп, то Кс принимает значение "единицы" (Кс = 1);
- если Сф больше Сп, то Кс определяется отношением Сп к Сф и принимает значение меньше "единицы" (Кс = Сп / Сф).
В амбулаторно-поликлинической службе (за исключением стоматологии) применяется только годовой коэффициент соответствия (коэффициент приведения) с ежемесячной оплатой фактически выполненных посещений.
26. При "подушевых" способах оплаты (ОВП, а также для отдельных учреждений здравоохранения по решению Тарифной комиссии) сумма финансирования по учреждению здравоохранения определяется по следующей формуле:
Сф = SUM(Ч x Н ) x Кэф, (3)
i i
где
Сф - сумма финансирования в месяц (в рублях с округлением до 1 знака
после запятой);
Ч - численность прикрепленного населения i-й возрастной группы;
i
Н - подушевой норматив финансирования для i-й возрастной группы;
i
Кэф - коэффициент эффективности учреждения здравоохранения.
27. Определение квартального (ежемесячного) коэффициента эффективности учреждения здравоохранения (или ОВП) производится в соответствии с критериями эффективности, определенными нормативными документами ДЗ и ТТФОМС. Для вновь вводимых ОВП значение Кэф в течение первых двух кварталов работы принимается равным "единице".
При отсутствии соответствующих нормативных документов, определяющих критерии эффективности, значение Кэф равно "единице".
28. Оплата медицинской помощи учреждениям здравоохранения осуществляется ежемесячно на основании представленных за отчетный период счетов-фактур, подтвержденных персонифицированными реестрами медицинских услуг. В рамках настоящего Положения определены три варианта финансирования учреждений здравоохранения СМО и ТТФОМС:
28.1. "Аванс-окончательный расчет" - предусматривающий авансирование учреждения здравоохранения и оплату представленных счетов-фактур за оказанные медицинские услуги в размере и в сроки, предусмотренные заключенными договорами по ОМС и нормативными документами ТТФОМС.
28.2. "Окончательный расчет" - предусматривающий оплату учреждению здравоохранения представленных счетов-фактур за оказанные медицинские услуги в сроки, предусмотренные заключенными договорами по ОМС и нормативными документами ТТФОМС.
28.3. "Подушевое" финансирование" (с элементами "фондодержания") - предусматривающее как предварительную оплату (до начала отчетного периода), так и режим - "аванс-окончательный расчет" на основе "подушевых" тарифов и численности застрахованного "прикрепленного" населения.
28.4. Сроки аванса, "подушевого" финансирования и окончательного расчета, а также размер аванса определяется договором по ОМС.
28.5. В отдельных случаях настоящим Положением предусмотрено внеплановое авансирование медицинского учреждения в отчетном периоде по письменному обращению главного врача в СМО и ТТФОМС.
28.6. При наличии остатков на расчетном счете медицинского учреждения, превышающих среднемесячный запас средств (среднемесячную счет-фактуру), СМО по согласованию с ТТФОМС вправе учитывать часть средств при очередном финансировании учреждения здравоохранения.
29. Учреждение здравоохранения на основе данных учета оказанных медицинских услуг ежемесячно формирует единую для юридического лица счет-фактуру (для "объемного" и "подушевого" способа оплаты) за медицинские услуги, оказанные застрахованным по ОМС на территории Тверской области, и представляет для оплаты в СМО.
30. Проведение межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранениями Тверской области застрахованным лицам вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу ОМС, осуществляется в соответствии с нормативными документами ФФ ОМС и ТТФОМС.
Учреждение здравоохранения, применяющее "подушевой" способ оплаты отдельных медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в Тверской области при оказании тех же медицинских услуг гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, применяет "объемный" способ оплаты.
31. При отсутствии оказанных медицинских услуг в учреждении здравоохранения с "подушевым" способом оплаты (например, отсутствие посещений по ОВП) счет-фактура не формируется, а средства финансирования увеличивают задолженность учреждения здравоохранения перед соответствующими СМО.
32. Удержание сумм, использованных медицинским учреждением на цели, не предусмотренные нормативно-правовыми документами по ОМС (по результатам проверок) и не восстановленные в срок после подписания соответствующего акта, осуществляется СМО при оплате счетов-фактур для последующего возвращения на расчетный счет ТТФОМС.
