МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 марта 2010 г. № 21-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПОЛУСТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
(в ред. Приказа
Министерства труда и социального развития
Омской области от 12.04.2011 № 60-п)
В соответствии с пунктами 6
, 13
Положения о порядке и условиях предоставления полустационарного социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года № 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области", приказываю:
Утвердить формы:
1) заявления
о зачислении на полустационарное социальное обслуживание (приложение № 1);
2) договора
на предоставление полустационарного социального обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам (приложение № 2);
3) договора
на предоставление полустационарного социального обслуживания несовершеннолетним детям, находящимся в трудной жизненной ситуации (приложение № 3).
Министр
А.А.Афанасьев
Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 5 марта 2010 г. № 21-п
Бюджетное учреждение Омской области
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на полустационарное социальное обслуживание
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
┌────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┐
│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего личность│ │ │ │
├────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┤
│Номер документа │ │Дата рождения │ │
"Стороны", заключили настоящий акт о том, что социальные услуги по договору
на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам в условиях
полустационарного социального обслуживания от ___________ № ______________,
оказаны в следующем объеме:
I. Социальные услуги, определенные государственным стандартом
┌───┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────┬────────┐
│ № │ Наименование │ Периодичность │ Стоимость │ Сумма │
│п/п│ социальных услуг │ предоставления │ социальной │ (руб.) │
│ │ │ социальных услуг │ услуги за │ │
│ │ │ (количество раз) │ 1 раз (руб.) │ │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────┼────────┤
│ВСЕГО │ │
└────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
II. Дополнительные социальные услуги
┌───┬──────────────────┬──────────────────┬───────────────┬────────┐
│ № │ Наименование │ Периодичность │ Стоимость │ Сумма │
│п/п│ социальных услуг │ предоставления │ социальной │ (руб.) │
│ │ │ социальных услуг │ услуги │ │
│ │ │ (количество раз) │за 1 раз (руб.)│ │
├───┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┴──────────────────┴──────────────────┴───────────────┼────────┤
│ВСЕГО │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
Плата за оказанные социальные услуги составляет _______________________
___________________________________________________________________ рублей.
(цифры, прописью)
Исполнитель социальных услуг ______________________________ _______________
Подпись
Гражданин по объему и качеству оказанных Учреждением социальных услуг
претензий не имеет.
Настоящим актом Стороны подтверждают надлежащее выполнение условий
Договора.
Учреждение Гражданин
___________________________________ _______________________________
___________________ /______________/ ________________ /____________/
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
