ГУБЕРНАТОР ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 22 марта 2011 г. № 18-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ХОДАТАЙСТВА О НАГРАЖДЕНИИ
НАГРАДОЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ИЛИ ПРИСВОЕНИИ
ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии со статьей 31
Закона Иркутской области от 24 декабря 2010 года № 141-ОЗ "О наградах Иркутской области и почетных званиях Иркутской области", руководствуясь статьей 59
Устава Иркутской области:
1. Утвердить прилагаемую форму ходатайства
о награждении наградой Иркутской области или присвоении почетного звания Иркутской области.
2. Настоящее распоряжение подлежит официальному опубликованию.
Д.Ф.МЕЗЕНЦЕВ
Утверждено
распоряжением
Губернатора Иркутской области
от 22 марта 2011 года
№ 18-р
ХОДАТАЙСТВО
О НАГРАЖДЕНИИ НАГРАДОЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ИЛИ ПРИСВОЕНИИ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
____________________________________________
(наименование награды Иркутской области
или почетного звания Иркутской области)
┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия│ │
├──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│имя, отчество│ │
├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│2. Должность, место работы (службы)│ │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│(полное наименование организации независимо от организационно-правовой│
│формы и формы собственности (далее - организация), государственного│
│органа Иркутской области, органа местного самоуправления муниципального│
│образования Иркутской области (далее - орган)) │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│3. Число, месяц, год рождения │ │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Ученая степень, ученое звание, воинское звание, специальное звание,│
│классный чин, дипломатический ранг (при наличии) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Какими государственными наградами Российской Федерации и│
│ведомственными наградами органов государственной власти награжден(а) и│
│год награждения │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Какими наградами Иркутской области, почетными званиями Иркутской│
│области и наградами органов местного самоуправления муниципальных│
│образований Иркутской области награжден(а) и год награждения │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│7. Общий трудовой стаж (стаж государственной│ │
│службы, стаж муниципальной службы) │ │
├────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│8. Стаж работы в соответствующей отрасли на│ │
│территории Иркутской области (при│ │
│представлении к присвоению почетного звания│ │
│Иркутской области, кроме почетного звания│ │
│"Почетный гражданин Иркутской области") │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
9. Информация о трудовой (служебной, общественно полезной и иной
общественной) деятельности (включая учебу в образовательных учреждениях
среднего профессионального и высшего профессионального образования, военную
службу)
┌───────────┬───────┬──────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ Дата │ Дата │ Должность с указанием наименования │ Адрес │
│поступления│ ухода │организации (органа) (в соответствии с│ организации │
│ (месяц, │(месяц,│записями в документах государственного│ (органа) │
│ год) │ год) │образца об уровне образования и (или) │ │
│ │ │ квалификации, военном билете, │ │
│ │ │ трудовой книжке) │ │
├───────────┼───────┼──────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────┼───────┼──────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────┼───────┼──────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────┼───────┼──────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────┴───────┴──────────────────────────────────────┴──────────────┘
10. Иные сведения, имеющие значение при награждении наградой Иркутской
области, присвоении почетного звания Иркутской области ____________________
Руководитель организации органа ___________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Заместитель Председателя Правительства
Иркутской области - руководитель аппарата
Губернатора Иркутской области и
Правительства Иркутской области
В.Ю.ДОРОФЕЕВ