ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 14 марта 2011 г. № 58-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ
НА ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ОТДЫХ
В соответствии с пунктом 3.1
постановления Правительства Санкт-Петербурга от 18.01.2011 № 8 "Об организации оздоровительного отдыха отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге":
1. Утвердить форму заявления
о предоставлении путевки на оздоровительный отдых согласно приложению.
2. Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" внести в автоматизированную информационную систему "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" форму заявления
о предоставлении путевки на оздоровительный отдых.
3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Колосову Г.В.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 14.03.2011 № 58-р
В администрацию _____________________
(наименование района)
района Санкт-Петербурга
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(й) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
номер телефона ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ОТДЫХ
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Закон
Санкт-Петербурга от 17.11.2004 имеет номер № 589-79, а не № 589-49.
Прошу предоставить путевку на оздоровительный отдых в
Санкт-Петербургское государственное учреждение по оздоровительному отдыху и
отношении Персональных данных, которые необходимы или желаемы для
достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,
блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а
также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с
учетом требований действующего законодательства. Обработка Персональных
данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов
(но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их
хранение, составление перечней, маркировка.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения
указанных выше целей необходимо передать Персональные данные третьему лицу
(в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам
государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих
ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме
частично либо полностью передавать Персональные данные таким третьим лицам,
их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и
подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным
выше, и такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на
основании настоящего согласия.
Подпись: _________________/____________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
_____________________ ______ ________________ _________ ____________
(должность лица, (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка
принявшего документы) под N) подписи)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Уведомление о постановке на учет для предоставления путевки
на оздоровительный отдых (выдается гражданину)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
_____________________ ______ ________________ _________ ____________
(должность лица, (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка
принявшего документы) под N) подписи)
Внесен в Реестр нормативных правовых актов
Санкт-Петербурга 18 марта 2011 года.
Регистрационный № 10588.
