Зарегистрировано в администрации Губернатора Калужской обл. 25 февраля 2011 г. № 2792
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
МИНИСТЕРСТВО ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ, ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ
И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ
ПРИКАЗ
от 4 февраля 2011 г. № 161
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО
ПОСОБИЯ РОДИТЕЛЯМ И ВДОВАМ ПОГИБШИХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,
СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ОРГАНОВ
УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОГИБШИХ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ АФГАНИСТАНА
И СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО РЕГИОНА, А ТАКЖЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,
ПРОХОДИВШИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ, ПОГИБШИХ
ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТЕЙ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ НА ТЕРРИТОРИИ
БЫВШЕГО СССР И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Во исполнение Положения
о порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, погибших при исполнении государственных обязанностей на территории Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей военной службы на территории бывшего СССР и Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Калужской области от 03.11.2003 № 281 "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, погибших при исполнении государственных обязанностей на территории Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих, проходивших военную военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей военной службы на территории бывшего СССР и Российской Федерации" (в ред. постановлений Правительства Калужской области от 03.09.2004 № 284, от 20.12.2010 № 512),
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить форму заявления
о назначении ежемесячного пособия родителям и вдовам погибших военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, погибших при исполнении государственных обязанностей на территории Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей военной службы на территории бывшего СССР и Российской Федерации (прилагается).
Министр
С.В.Медникова
Приложение
к Приказу
министерства по делам семьи,
демографической и социальной политике
Калужской области
от 4 февраля 2011 г. № 161
Руководителю органа социальной защиты
населения администрации муниципального
района (городского округа) Калужской области
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________________,
паспорт: серия __________ № _______________,
выдан_______________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________,
(название органа, выдавшего паспорт)
контактный телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячное пособие в соответствии с Законом
Калужской
области от 26 июня 2003 № 222-ОЗ "О ежемесячном пособии родителям и вдовам
военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов
уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации,
погибших при исполнении государственных обязанностей на территории
Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих,
проходивших военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей
военной службы на территории бывшего СССР и Российской Федерации"
как _______________________________________________________________________
(отцу, матери, вдове - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего)
Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет № _______________________
в _________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
Даю свое согласие (наименование ОСЗН), расположенному по адресу:
(адрес ОСЗН), на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных
данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и
перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может мной отозвано в любой момент.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона
от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
_________________ ________________
(дата) (подпись)
